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開栓・閉栓・一時閉栓・再開栓・ご契約者変更自動払込(ゆうちょ銀行)・口座振替(その他の金融機関)のお手続きガス設備定期点検･ガス警報器交換のご予約、予約日時変更ガス機器・石油機器・電気温水器のご購入・修理・点検

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開栓（転入）のお手続き閉栓（転出）のお手続き再開栓一時閉栓名義変更

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購入修理・点検

必須ご依頼内容

新規申込引落口座の変更解約 新規申込・引落口座の変更をご希望のお客様のうち福岡銀行・西日本シティ銀行をご利用されるお客様は、「お客様ページ」内の「口座振替申込(福岡銀行・西日本シティ銀行)」よりお手続きをお願いします。その他のお客様は、依頼書を送付させて頂きますので本フォームよりご連絡ください。

お取扱金融機関(口座振替・自動払込)
　福岡銀⾏・⻄日本シティ銀⾏・飯塚信用金庫・福岡嘉穂農協・ゆうちょ銀⾏

必須器具種類

—以下から選択してください—プロパンガスコンロプロパンガス給湯器プロパンガス炊飯器プロパンガス暖房機プロパンガス衣類乾燥機石油給湯器石油暖房機電気温水器その他（下記ご要望記入欄にご入力ください）購入ご希望で機種選定がお済みのお客様は、末尾のご要望記入欄に製造メーカー・型式をご記入ください。
修理・点検をご希望のお客様は、器具の症状を出来るだけ詳しくご要望記入欄にご記入ください。

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1.個人のお客様2.法人のお客様

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※ 日・祝日は店休日となっておりますのでご注意ください。
　なお、当日のお問合せは、お電話にてお願い致します。

必須第一希望日の時間帯

9：00～12：0013：00～17：00※ ご予約状況によっては、ご希望に添えない場合がございます。

必須第二希望日

※ 日・祝日は店休日となっておりますのでご注意ください。
　なお、当日のお問合せは、お電話にてお願い致します。

必須第二希望日の時間帯

9：00～12：0013：00～17：00※ ご予約状況によっては、ご希望に添えない場合がございます。

必須確認連絡の希望時間帯

9：00～12：0013：00～17：00※ 担当者の携帯電話からご連絡させて頂く場合がございます。
　電話、若しくはメールによる連絡を指定されるお客様は、ご要望記入欄にご記入ください。

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